Вирусы гриппа и грипп. Антигенный дрейф вируса Молекулярная генетика вируса гриппа

Первый штамм вируса гриппа, выделенный от человека, имел антигенную формулу Н0N1 (1933 год), а уже в 1947 г. был выделен серовар Н1N1; за последние 30 лет выделены серовары Н2N2, Н3N2.

Теории происхождения пандемических штаммов вируса гриппа. Всепандемии гриппа были вызваны вирусами гриппа А, претерпевшими шифт.Пандемия гриппа 1918 г. была вызвана вирусом с фенотипом Н1N1 (погибло около 20 миллионов человек); пандемия 1957 г. – вирусом Н2N2 (переболело более половины населения мира); 1968 г. – вирусом Н3N2. Для объяснения причин такой резкой смены типов вирусов гриппа А были предложены 2 гипотезы.

Согласно зооантропонозной гипотезе (авторы Вебстер и Тембол), вирус, вызвавший пандемию, после возникновения к нему иммунитета переходит на популяции млекопитающих или птиц. Затем в результате генетических рекомбинаций (чему способствует фрагментированный геном) между вирусами гриппа А человека и животных возникает рекомбинантный штамм с новым типом гемагглютинина, к которому у людей еще нет иммунитета, и он вызывает новую пандемию гриппа.

Согласно антропонозной гипотезе, выдвинутой Френсисом (США) и А.А. Смородинцевым (СССР), вирус, исчерпавший свои эпидемические возможности, не исчезает, а продолжает циркулировать в коллективе людей без заметных вспышек или длительно персистировать в организме человека. Через 10-20 лет, когда появится новое поколение людей, не имеющих к нему иммунитета, этот вирус возвращается и становится причиной новой пандемии. Данная гипотеза подтверждается тем, что вирус гриппа А с фенотипом Н1N1, исчезнувший в 1957 г., когда его вытеснил вирус Н2N2, вновь появился, после двадцатилетнего отсутствия, в 1977 г. Кроме того, по данным серологической археологии, пандемия 1889 г. была, очевидно, вызвана вирусом с фенотипом Н2N2, так как в 1957 г. антитела к нему были обнаружены только у людей старше 70 лет, не болевших во время пандемии 1957 г. Наконец, установлено, что грипп у людей вызывали и вызывают вирусы типа А только 3 или 4 фенотипов (Н1N1 (H0N1), H2N2, H3N2). Вместе с тем, выявилась новая эпидемиологическая особенность гриппа: если раньше каждый новый пандемический вариант полностью вытеснял своего предшественника, то с 1977 года вирусы с фенотипами Н1N1 и H3N2 как бы сосуществуют в коллективе, обладая, вероятно, до определенного времени равными эпидемическими возможностями. Антигенные дрейфы и шифты вирусов гриппа А являются главным препятствием при создании эффективных вакцин.

Культивирование вирусов гриппа А. Вирусы гриппа А культивируются в куриных эмбрионах и культурах клеток. В куриных эмбрионах вирусы гриппа А репродуцируются в течение 36-48 ч в амниотической и аллантоисной полостях при температуре 37˚С. Наиболее чувствительными к вирусу гриппа А являются первичные культуры клеток почек эмбриона человека и некоторых животных. Репродукция вируса в этих культурах сопровождается слабо выраженным цитопатическим действием, напоминающим спонтанную дегенерацию клеток.

Вирусы гриппа А можно культивировать в организме мышей, обезьян и приматов. Мыши в естественных условиях не инфицируются вирусами гриппа, но вирусы гриппа А могут быть адаптированы к мышам. Вирус размножается в верхних и нижних отделах респираторного тракта и после адаптации может вызвать у мышей пневмонию и смерть. Вид мышей А2G не чувствителен к гриппу и несет доминантную аллель (ген Мх), которая кодирует белок, индуцируемый интерфероном и ингибирует вирус гриппа.

Эпидемиология. Круг хозяев и распространение вируса. Вирусы гриппа А обычно вызывают заболевание у людей, свиней, лошадей и редко у птиц. С 1933 г. 3 серотипа гемагглютинина были идентифицированы у людей, 2 – у свиней и 2 – у лошадей. Все 16 серотипов были обнаружены у водоплавающих птиц, в основном у диких уток; они обычно не вызывают заболевание у этих хозяев, но служат резервуарами генетической информации гриппа А. Вирусы гриппа (птичьего происхождения) были случайно выделены от норок и китов.

Эволюция. Результаты анализа последовательностей каждого из генов вирусов гриппа А подтвердили предположение, что существует 5 специфических линий происхождения от хозяев, и что происхождение от птиц находится в эволюционном застое. Вирусы гриппа А, в настоящее время циркулирующие у людей, возможно, произошли приблизительно 150 лет назад от вирусов гриппа птиц. Предполагается, что катастрофическая «испанка» 1918 г. произошла от свиней (с подтверждением того, что свинья является промежуточным хозяином). Высоко вирулентные штаммы исчезли, но усилили текущее возникновение гриппа от человека. Вирусы гриппа А, циркулирующие у свиней и лошадей, также происходят из птичьего источника.

Эпидемиология. Источником инфекции при гриппе являются водоплавающие птицы семейств гусиных и чайковых - исконный резервуар вирусов гриппа для видов птиц и млекопитающих. Вирусы гриппа птиц обычно распространяются путем фекальной контаминации воды (механизм передачи – фекально-оральный, путь передачи – преимущественно водный, в редких случаях – аэрогенно). Доказанной является передача гриппа от свиней к человеку и наоборот. Возможна передача возбудителя от птиц свиньям и лошадям и непрямая передача человеку от птиц через свиней, а также передача возбудителя от цыплят человеку. Среди людей источником инфекции является больной гриппом человек и вирусоноситель. Механизм передачи – аэрогенный, реализующийся преимущественно воздушно-капельным путем. Заболевший человек становится заразным за 24 ч до появления основных симптомов заболевания и представляет эпидемиологическую опасность в течение 48 ч после их исчезновения.

Патогенез гриппа включает все 7 стадий, характерных для патогенеза циклических вирусных заболеваний (глава «Вирусный инфекционный процесс»).

Вирусы гриппа А посредством гемагглютинина прикрепляются к плоскому и мерцательному эпителию верхнего отдела дыхательных путей. В эпителиальных клетках происходит первичная репродукция вирусов. Размножение протекает с исключительно высокой скоростью, что достигается благодаря фрагментированному геному вирусов гриппа А и объясняет короткий инкубационный период – 1-2 дня. Быстроте репродукции вирусов способствует распространение многих сотен вирионов, подготовленных лишь одной зараженной клеткой. В дальнейшем вирусы попадают в кровь и разносятся по всему организму. Под действием вирусов активируется система протеолиза и повреждается эндотелий капилляров, что приводит к повышенной проницаемости сосудов, кровоизлияниям и дополнительному повреждению тканей различных органов (трахея, бронхи, миокард, легкие, головной мозг, почки). Вирусы гриппа А, попадая в кровь, вызывают угнетение кроветворения и иммунной системы, развивается лейкопения и гиперсупрессорный вариант иммунодефицита. Поражение мерцательного эпителия дыхательных путей сопровождается его разрушением, что является входными воротами для проникновения бактерий в легкие. Появляется опасность развития бактериальной суперинфекции – бронхита, пневмонии. Белок NS1 вируса гриппа А способен индуцировать апоптоз в чувствительных клетках.

Иммунитет обеспечивается системой интерферонов, натуральными киллерами, Т-киллерами и специфическими антителами. Интерфероны (преимущественно α-интерфероны) ингибируют репродукцию вируса в эпителиальных клетках, а также стимулируют функциональную активность натуральных киллеров. Последние разрушают вирусинфицированные клетки, что способствует элиминации возбудителя из организма. Индукторами продукции интерферонов являются сами вирусы гриппа, однако продукция интерферонов существенно угнетается при высоких инфицирующих дозах вируса.

Антигенспецифические Т-киллеры разрушают вирусинфицированные эпителиоциты, предоставляя тем самым доступ к вирусам гриппа иммуноглобулинам. Последние, взаимодействуя с антигенными детерминантами вирусов, образуют ЦИК. При низкой аффинности иммуноглобулинов инактивации вируса в ЦИК не происходит, что может вызвать инфицирование здоровых эпителиоцитов. Элиминация ЦИК из организма больного гриппом осуществляется системой макрофагов. Завершенность фагоцитоза ЦИК зависит от их молекулярности: наиболее интенсивно элиминируются крупномолекулярные ЦИК, тогда как средние и мелкие ЦИК могут длительно циркулировать во внутренней среде организма, оседая в паренхиматозных органах (почках, легких, мозге), а также сосудах микроциркуляторного русла, что вызывает дополнительное их поражение.

Секреторные иммуноглобулины А, выводимые на поверхность слизистых оболочек верхних дыхательных путей, вызывают инактивацию вирусов гриппа и способствуют их фагоцитозу. Основными защитными антителами при гриппе являются секреторные Ig А и сывороточные Ig М и G к молекуле гемагглютинина, которые нейтрализуют инфективность вирусов и отвечают за формирование стойкости к инфекции. Гуморальный ответ на гемагглютинин является специфическим для данного вида вирусов, однако антигенный дрейф позволяет вирусам избежать инактивации антителами. Антитела к нейраминидазе не предотвращают инфекцию, но уменьшают распространение вирусов в организме. Иммунитет при гриппе является родо- и видоспецифическим, сохраняющимся в течение многих десятилетий.

Клиника. Грипп начинается остро с озноба, лихорадки (39-40˚С), головной боли, слабости, ломоты в костях и суставах, заложенности носа со скудным отделяемым, непродуктивного кашля. Более тяжелое течение гриппа может развиться, если возникнет первичная гриппозная пневмония или вторичная бактериальная пневмония. Длительность болезни у взрослых – в среднем 7 дней. Дети, которые болеют гриппом первый раз в жизни, могут содержать в себе вирус в течение 13 дней.

Лабораторная диагностика гриппа включает вирусоскопический, вирусологический и серологический методы диагностики. Материалом для исследования являются мазки, секрет и смывы из носоглотки, кровь, спинномозговая жидкость и секционный материал.

Экспресс-диагностика . Используется метод иммунофлюоресценции антител (прямой метод Кумбса). Позволяет провести исследование в течение 2-3 ч от момента взятия материала. Клетки цилиндрического эпителия слизистой оболочки нижней носовой раковины и задней стенки глотки отбирают сухими ватными тампонами и помещают в среду для транспортировки вирусов. В лаборатории тампоны отжимают, а взвесь центрифугируют. Из осадка клеток готовят мазки на предметных стеклах. При посмертном выявлении антигенов вируса гриппа делают отпечатки кусочков ткани легких, а также готовят препараты со слизистой оболочки трахеи и бронхов, соскабливая клетки эпителия. Препараты обрабатываются противогриппозными иммуноглобулинами, нагруженными флюорохромами, инкубируются в течение часа, после чего отмываются физиологическим раствором. Вирусинфицированные клетки при специфическом взаимодействии с иммуноглобулинами и последующем их рассмотрении в люминесцентном микроскопе проявляют свечение. Локализация и характер свечения зависят от стадии развития вируса гриппа в клетках, а также от срока возникновения гриппозной инфекции. В первые дни болезни антиген чаще локализуется в ядрах клеток цилиндрического эпителия при одновременном диффузном или гранулярном свечении цитоплазмы в тех же самых или других клетках. Часто выявляется равномерное гомогенное свечение всей клетки. В случае затухания инфекции свечение чаще всего наблюдается в цитоплазме или в ее части в виде отдельных гранул. Путем сопоставления количества пораженных клеток, находящихся в поле зрения, со сроком заболевания, отмечают наибольшее их количество (4-10) в первые дни болезни, чем в последующие. Диагностическим является специфическое свечение 5 и больше клеток цилиндрического эпителия с яркостью не менее «++».

Реакция непрямой гемадсорбции основывается на способности клеток цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей, пораженных вирусом гриппа, адсорбировать на своей поверхности эритроциты, сенсибилизированные противогриппозными антителами. Используется 0,25 % взвесь сенсибилизированных эритроцитов барана. После 30 минут экспозиции при комнатной температуре взвесью клеток заполняют счетную камеру Горяева и микроскопируют в световом микроскопе с помощью фазово-контрастной оптики. Если в исследуемом препарате выявляют 4-5 клеток цилиндрического эпителия с адсорбированными на них двумя и более эритроцитами, реакцию считают положительной.

Реакция пассивной гемагглютинации. Антиген вируса гриппа в исследуемом материала выявляют с помощью эритроцитарного антительного диагностикума, который соединяют с освобожденным от слизи и гетерогемагглютининов смывом в соотношении 1:20. При наступлении гемагглютинации реакцию считают положительной. В качестве экспресс-метода диагностики может быть использован ИФА .

Вирусологический метод.Исследуемым материалом являются смывы из носоглотки, секционный материал, спинномозговая жидкость. Вирусы выделяют на куриных эмбрионах и в культурах клеток.

Выделение вирусов гриппа на куриных эмбрионах является наиболее доступным. 10-11-дневные куриные эмбрионы заражают инфекционным материалом в объеме 0,1 мл в амниотическую или 0,2 мл – в аллантоисную полости, после чего эмбрионы выдерживают при 33-34˚С в течение 72 ч (оптимальные условия репродукции вирусов А и В). Полученный из куриных эмбрионов вируссодержащий материал исследуют на присутствие феномена гемагглютинации в реакции гемадсорбции (РГА) с эритроцитами кур или морских свинок. Если результаты РГА отрицательные, после пассажей исследование материала заканчивают. В случае наличия агглютинации эритроцитов проводят титрование гемагглютинирующего вируса в РГА.

Каждый вирусный антиген титруют в 2 параллельных рядах лунок планшета в разведениях от 1:10 до 1:2560. Разница титра в 2 рядах не должна превышать одного двукратного разведения. Если она больше, титрование следует повторить. Обсчитывая титр (в случае двукратной разницы), рассчитывают его среднеарифметическое значение. После определения гемагглютинирующего титра свежевыделенного вируса гриппа готовят его рабочее разведение, содержащее 4 ГАЕ (гемагглютинирующие единицы) в заданном объеме. Идентифицируют изолированный вирус гриппа в РТГА (реакция торможения гемагглютинации), используя коммерческие диагностические сыворотки против возбудителей гриппа А1 (Н1N1), А2 (Н2N2), А3 (Н3N2), В и С. Кроме того, тип вируса гриппа можно определить в реакции связывания комплемента (РСК).

Выделение вирусов гриппа в культурах клеток. Используются однослойные трипсинизированные культуры клеток эмбриона человека и однодневных цыплят. ЦПД в случае заражения вирусами гриппа характеризуется дегенерацией слоя клеток. ЦПД появляется с 3 по 10 день с момента заражения. Вирусы гриппа А в культуре клеток развиваются медленнее, их ЦПД выражается в появлении фестончатых клеток или клеток с вакуолизацией цитоплазмы, которые слущиваются в процессе дегенерации. Гемадсорбция выявляется значительно раньше, чем ЦПД. Если титр гемагглютининов в культуральной жидкости составляет 1:8 и больше, выделенные на культуре клеток вирусы гриппа идентифицируют в РТГА, если титр меньше, чем 1:8, собранный материал культивируют для повышения титра, либо проводят идентификацию в реакции торможения гемадсорбции (РТГАдс) на инфицированной культуре. Для торможения гемадсорбции титр иммунной сыворотки должен быть не менее чем 1:160 и соответствовать антигенной структуре выделенного вируса. Тип гемагглютинина вируса гриппа при вирусологическом методе исследования устанавливают в РТГА, подтип нейраминидазы – в реакции ингибирования нейраминидазной активности.

Серологический метод основывается на выявлении увеличения титра противогриппозных антител в динамике заболевания. Для серологической диагностики гриппа используют РНГА, РСК, РТГА, причем последние 2 реакции – наиболее часто. В процессе серологического исследования сывороток крови в РТГА используют последовательные двукратные разведения их на изотоническом растворе натрия хлорида, гриппозный антиген (4 ГАЕ) и взвесь эритроцитов кур или человека с группой крови О (I). Для серологической диагностики гриппа РСК осуществляют в тех же самых условиях, что и для идентификации изолированных вирусов. В РНГА антитела выявляют с помощью стандартных лиофилизированных антигенных эритроцитарных диагностикумов.

Лечение. Для лечения гриппа используют α-интерфероны , обладающие наибольшим противовирусным действием (реаферон – человеческий генно-инженерный рекомбинантный α 2 -интерферон, который назначают от 500 000 до 1 000 000 ЕД 3 раза в день внутримышечно на протяжении 5-7 дней). Противовирусным действием обладают также индукторы продукции эндогенного интерферона (мефенаминовая кислота, амизон). Выраженное противовирусное действие оказывают химиопрепараты ремантадин, амантадин. Для лечения гриппа применяют также противогриппозные иммуноглобулины. При осложненном течении гриппозной инфекции показаны антибиотики широкого спектра действия.

Профилактика. Неспецифическая профилактика гриппа включает ранее выявление, изоляцию и санацию источника инфекции (больного человека), а также разрыв механизма и пути передачи вирусов гриппа. С этой целью устанавливается противоэпидемический режим в организованных коллективах (разобщение лиц, ношение масок, соблюдение противоэпидемического режима в больничных отделениях). В очагах инфекции проводится ультрафиолетовое облучение и влажная уборка помещений с использованием дезинфицирующих средств. Массовая неспецифическая профилактика включает использование индукторов продукции эндогенного интерферона (амизон, мефенаминовая кислота).

Специфическая профилактика включает в себя иммуноглобулинопрофилактику и вакцинопрофилактику . Используются донорские противогриппозные иммуноглобулины в соответствии с возрастными дозами. Для вакцинопрофилактики применяются следующие типы противогриппозных вакцин: 1) живая аттенуированная гриппозная вакцина (аллантоисная и культуральная); 2) убитая цельновирионная гриппозная вакцина; 3) субвирионная гриппозная вакцина; 4) субъединичная гриппозная вакцина, содержащая только гемагглютинин и нейраминидазу.

Наиболее эффективными являются субъединичные гриппозные вакцины, среди которых имеется моновакцина (Н1N1), дивакцина (Н1N1+Н3N2) и тривакцина (А/H1N1+A/H3N2+B). В настоящее время в Украине широко используются зарубежные гриппозные вакцины «Флюарикс» (Бельгия), «Ваксигрипп» (Франция) и «Инфлувак» (Голландия). Эти вакцины являются субвирионными гриппозными тривакцинами. Одна доза вакцины (0,5 мл) вводится внутримышечно или подкожно, иммунитет развивается в течение 3-4 недель. Вакцинацию осуществляют в периоды наибольшего риска развития эпидемий. Вакцинация наиболее показана лицам младшего и преклонного возрастов, а также сотрудникам лечебно-профилактических учреждений. Вакцинацию следует проводить за 3-4 недели до начала эпидемии.

Типовые Аг вирусов гриппа типа А - ; на сочетании этих белков основана классификация вирусов гриппа. В частности, у вируса гриппа А выделяют 13 Аг различных типов гемагглютинина и 10 типов нейраминидаз. Антигенные различия среди вирусов типов А, В и С определяют различия в структурах NP- и М-белков. Все штаммы вирусов типа А имеют групповой (S -) Аг , выявляемый в РТГА. Типоспецифические Аг - гемагглютинин и нейраминидаза ; варьирование их структуры приводит к появлению новых серологических вариантов, часто в динамике одной эпидемической вспышки (рис. 26 –2 ). Изменения антигенной структуры могут происходить двумя путями:

Ы Вёрстка, Рисунок 26 -02.

Рис . 26 –2 . Схема механизмов , обусловливающих антигенный шифт и антигенный дрейф вирусов гриппа . Пояснения в тексте.

Антигенный дрейф . Вызывает незначительные изменения структуры Аг , обусловленные точечными мутациями. В большей степени происходит изменение структуры гемагглютинина. Дрейф развивается в динамике эпидемического процесса и снижает специфичность иммунных реакций, развившихся в популяции в результате предшествующей циркуляции возбудителя.

Антигенный шифт . Вызывает появление нового антигенного варианта вируса , не связанного либо отдалённо антигенно родственного ранее циркулирующим вариантам . Предположительно антигенный шифт происходит в результате генетической рекомбинации между штаммами вируса человека и животных либо латентной циркуляции в популяции вируса, исчерпавшего свои эпидемические возможности. Каждые 10–20 лет происходит обновление популяции людей, но иммунная «прослойка» исчезает, что приводит к формированию пандемий.

Анергия клональная – состояние функциональной ареактивности отдельных клонов лимфоцитов на специфические антигены.

Антиген-антитело комплекс (иммунный комплекс) – продукт реакции антиген-антитело. Имеет большое значение в патогенезе многих заболеваний.

Антиген-антитело реакция – специфическое взаимодействие антигена с соответствующим антителом.

Антигенная изменчивость – изменение специфических поверхностных антигенов организма в пределах биологического вида. Наиболее интенсивно проявляется у вирусов гриппа.

Антигенная модуляция – исчезновение поверхностных антигенов под влиянием антител.

Антигенная специфичность – структурные особенности, отличающие определенный антиген от индивидуального, антигенного состава иммунизируемого организма; антигенная специфичность не подразумевает способность носителей этой специфичности вызывать иммунный ответ; гаптены обладают антигенной специфичностью, реагируя с предсуществующими антителами, но сами не могут вызывать их образование. Антигенная специфичность придает антигену способность избирательно реагировать со специфическими антителами или сенсибилизированными лимфоцитами.

Антигенность – способность вещества к специфическому взаимодействию с продуктами иммунного ответа.

Антигенные детерминанты (эпитопы) – специфические участки молекулы антигена, к которым вырабатываются специфические антитела, и с которыми реагируют продукты иммунного ответа.

Антигенный дрейф – постепенное изменение антигенной специфичности структур вирусов (HA и NA), происходящее в течение нескольких лет, обусловленное спонтанными точечными мутациями.

Антигенный шифт – изменения всей антигенной структуры гемагглютинина или нейраминидазы. Этот процесс приводит к появлению новых подтипов вирусов. В основе антигенного шифта лежат механизмы генетической рекомбинации между отдельными подтипами вирусов.

Антигенпрезентирующие клетки – высокоспециализированные клетки, способные к поглощению и переработке антигена, а также представлению пептидных антигенных фрагментов на клеточной поверхности в комплексе с молекулами I или II классов ГКГ; основные антигенпрезентирующие клетки: макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты.

Антигенраспознающий В-клеточный рецептор (поверхностный иммуноглобулин – sIg) – поверхностная мономерная форма иммуноглобулина, относящегося к классу IgM; способен взаимодействовать со свободным антигеном, не связанным с какими-либо дополнительными молекулами.

Антигенраспознающий Т-клеточный рецептор (ТКР) -гетеродимер, экспрессирующийся на поверхности Т-клеток в комплексе с однодоменными СЗ-белками; основная функция – распознавание иммуногена (антигенный пептид+молекулы I или II классов ГКГ) на поверхности антигенпрезентирующей или вирусинфицированной клетки.

Антигены – вещества, индуцирующие иммунный ответ.
Антигены гистосовместимости (HLA) – антигены, кодируемые главным комплексом гистосовместимости. Антигены гистосовместимости способствуют распознаванию чужеродных антигенов, играют решающую роль в кооперации иммунокомпетентных клеток при развитии гуморального и клеточного иммунитета, являются основными структурами в реализации реакций трансплантационного иммунитета. Представлены молекулами двух классов.

Антигены синтетические – искусственно синтезированные антигены.

Антигены Т-зависимые – антигены, развитие иммунной реакции на которые требует участия Т-лимфоцитов хелперов.

Антигены Т-независимые – антигены, развитие иммунной реакции на которые не требует участия Т-лимфоцитов хелперов.

Антисыворотка – сыворотка, содержащая специфические антитела.

Антитела – иммунные белки, образующиеся в организме в ответ на поступление антигена и обладающие способностью специфически взаимодействовать с ним.

Антитела иммунные – антитела, выработанные организмом в результате перенесенной инфекции или выработанные в ответ на иммунизацию каким-либо антигеном.

Антитела моноклональные – антитела, вырабатываемые одним клоном антителопродуцентов. Это антитела одного класса, подкласса и одной специфичности. Обычно вырабатываемые в организме в ответ на антигенную стимуляцию антитела являются продуктами деятельности нескольких клонов антителопродуцентов.

Антитела нормальные – антитела, содержащиеся в сыворотке здоровых лиц, продукция которых не связана с перенесенной инфекцией или какой-либо иммунизацией.

Антикоагулянты – препараты для профилактики тромбов в островном при при мерцательной аритмии.

Антителозависимая клеточная цитотоксичность (АЗКЦ) – разрушение клеток-мишеней, покрытых антителами, эффекторными клетками, имеющими Fc-рецептор.

Первые упоминания о гриппе были отмечены много веков назад - еще в 412 году до

н.э. описание гриппо-подобного заболевания было сделано Гиппократом. Также

гриппо-подобные вспышки были отмечены в 1173 году. Первая задокументированная

пандемия гриппа, унесшая много

жизней, случилась в 1580 году.

В 1889-1891 гг произошла пандемия средней тяжести, вызванная вирусом типа H3N2.

Печально известная "Испанка", вызванная вирусом H1N1 произошла в 1918-1920 гг.

Это самая сильная из известных пандемий

Унесшая более 20 млн. жизней. От "испанки"

серьезно пострадало 20-40% населения земного шара. Смерть наступала крайне

быстро. Человек мог быть еще абсолютно здоров утором, к полудню он заболевал и

умирал к ночи. Те же, кто не умер в первые дни, часто умирали от осложнений,

вызванных гриппом, например, пневмонии. Необычной особенностью "испанки" было

то, что она часто поражала молодых людей (обычно от гриппа в первую очередь

страдают дети и пожилые лица).

Возбудитель заболевания, вирус гриппа, был открыт Richard Shope в 1931 году.

Вирус гриппа А впервые был идентифицирован английскими вирусологами Smith,

Andrews и Laidlaw (National Institute for Medical Research, Лондон) в 1933

году. Тремя годами позже Francis выделил вирус гриппа В.

В 1940 году было сделано важное открытие - вирус гриппа может быть

культивирован на куриных эмбрионах. Благодаря этому появились новые

возможности для изучения вируса гриппа.

В 1947 году Тейлором был впервые выделен вирус гриппа С.

В 1957-1958 гг случилась пандемия

Которая получила название "азиатский грипп", вызванная вирусом H2N2. Пандемия

началась в феврале 1957 года на Дальнем Востоке и быстро

распространилась по всему миру. Только в США во время этой пандемии скончалось

более 70000 человек.

В 1968-1969 гг произошел средний по тяжести "Гонконгский грипп", вызванный

вирусом H3N2. Пандемия началась в Гонконге в начале 1968 года. Наиболее часто

от вируса страдали пожилые люди старше 65 летнего возраста. Всего число

погибших от этой пандемии составило 33800 человек.

В 1977-1978 гг произошла относительно легкая по степени тяжести пандемия

Названная "русским" гриппом. Вирус гриппа (H1N1), вызвавший эту пандемию

уже вызывал эпидемию в 50-х гг.

Поэтому в первую очередь пострадали лица, родившиеся после 1950 г.

Возбудители гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов, включающее 3 рода вирусов гриппа: А, В, С. Вирусы гриппа содержат РНК, наружную оболочку, в которой размещены 2 антигена – гемагглютинин и нейраминидаза, способные менять свои свойства, особенно у вируса типа А. Изменение гемагглютинина и нейраминидазы обусловливает появление новых подтипов вируса, которые вызывают обычно более тяжелые и более массовые заболевания.

Согласно Международной номенклатуре, обозначение штаммов вируса включает следующие сведения: род, место изоляции, номер изолята, год изоляции, разновидность гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Например, A/Сингапур/l/57/H2N2 обозначает вирус рода А, выделенный в 1957 г. в Сингапуре, имеющий разновидность антигенов H2N2.

С вирусами рода А связывают пандемии гриппа. Вирусы гриппа В не вызывают пандемий, но локальные “волны” подъема заболеваемости могут захватить одну или несколько стран. Вирусы гриппа С вызывают спорадические случаи заболевания. Вирусы гриппа устойчивы к низким температурам и замораживанию, но быстро погибают при нагревании.

Ортомиксовирусы - вирусы гриппа А, В, С

Структурные особенности.

Ортомиксовирусы являются оболочечными (суперкапсидными, “одетыми”) вирусами, средний размер вирионов - от 80 до 120 нм. Вирионы имеют сферическую форму. Геном представлен однонитевой сегментированной (фрагментированной) негативной РНК. Вирион имеет суперкапсид, содержащий выступающие над мембраной в виде выступов (шипов) два гликопротеида - гемагглютинин (HA) и нейраминидазу (NA). У вирусов гриппа А выделяют 17 антигенно различных типов гемагглютинина и 10 типов нейраминидаз.

Классификация вирусов гриппа основана на отличиях нуклеопротеиновых антигенов (деление на вирусы А, В и С) и поверхностных белков HA и NA. Нуклеопротеид (также называемый S-антигеном) постоянен по своей структуре и определяет тип вируса (А, В или С). Поверхностные антигены (гемагглютинин и нейраминидаза - V-антигены), напротив, изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса. Изменение гемагглютинина и нейраминидазы обусловливает появление новых подтипов вируса, которые вызывают обычно более тяжелые и более массовые заболевания

Основные функции гемагглютинина

Распознает клеточный рецептор - мукопептид;

Отвечает за проникновение вириона в клетку, обеспечивая слияние мембран вириона и клетки; (Гемагглютинин обеспечивает способность вируса присоединяться к клетке.)

Его антигены обладают наибольшими протективными свойствами. Изменения антигенных свойств (антигенные дрейф и шифт) способствуют развитию эпидемий, вызванных новыми Аг вариантами вируса (против которых не сформировался в достаточной мере коллективный иммунитет).

Нейраминидаза отвечает за диссеминацию вирионов, совместно с гемагглютинином определяет эпидемические свойства вируса.

Нейраминидаза отвечает, во-первых, за способность вирусной частицы проникать в клетку-хозяина, и, во-вторых, за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения.

Нуклеокапсид состоит из 8 сегментов вРНК и капсидных белков, образующих спиралевидный тяж.

Жизненный цикл вируса.

Репликация ортомиксовирусов первично реализуется в цитоплазме инфицированной клетки, синтез вирусной РНК осуществляется в ядре. В ядре на вРНК синтезируется три типа вирусспецифической РНК: позитивные матричные мРНК (матрица для синтеза вирусных белков), полноразмерная комплементарная кРНК (матрица для синтеза новых негативных вирионных РНК) и негативные вирионные вРНК (геном для вновь синтезируемых вирионов).

Вирусные белки синтезируются на полирибосомах. Далее вирусные белки в ядре связываются с вРНК, образуя нуклеокапсид. Заключительный этап морфогенеза контролируется М - белком. Нуклеокапсид, проходя через мембрану клетки, покрывается вначале М - белком, затем клеточным липидным слоем и суперкапсидными гликопротеинами HA и NA. Цикл репродукции составляет 6-8 часов и завершается отпочковыванием вновь синтезированных вирионов.

Антигенная изменчивость.

(Антигенная изменчивость вирусов гриппа. Изменчивость вируса гриппа общеизвестна. Эта изменчивость антигенных и биологических свойств является фундаментальной особенностью вирусов гриппа типов А и В. Изменения происходят в поверхностных антигенах вируса - гемагглютинине и нейраминидазе. Вероятнее всего это эволюционный механизм приспособляемости вируса для обеспечения выживаемости. Новые штаммы вирусов, в отличие от своих предшественников не связываются специфическими антителами, которые накапливаются в популяции. Существует два механизма антигенной изменчивости: относительно небольшие изменения (антигенный дрейф) и сильные изменения (антигенный шифт).)

Современное разделение ортомиксовирусов на рода (или типы А,В и С) связано с антигенными свойствами главных белков нуклеокапсида (нуклеокапсидный белок - фосфопротеин NP) и матрикса вирусной оболочки (белок М). Кроме отличий по NP и M белкам, ортомиксовирусы отличаются высочайшей антигенной изменчивостью, обусловленной вариабельностью поверхностных белков HA и NA. Выделяют два основных типа изменений - антигенный дрейф и антигенный шифт.

Антигенный дрейф обусловлен точечными мутациями, изменяющими структуру этих белков. Основным регулятором эпидемического процесса при гриппе является популяционный (коллективный) иммунитет. В результате его формирования происходит отбор штаммов с измененной антигенной структурой (прежде всего гемагглютинина), против которых антитела менее эффективны. Антигенный дрейф поддерживает непрерывность эпидемического процесса.

(Антигенный дрейф - происходит в период между пандемиями у всех типов вирусов (А, В и С). Это незначительные изменения в структуре поверхностных антигенов (гемагглютинина и нейраминидазы), вызываемые точечными мутациями в генах, которые их кодируют. Как правило такие изменения происходят каждый год. В результате возникают эпидемии, так как защита от предыдущих контактов с вирусом сохраняется, хоть она и недостаточна.)

Однако у вирусов гриппа А обнаружена и другая форма антигенной изменчивости - антигенный шифт (сдвиг), связанный со сменой одного типа гемагглютинина (или нейраминидазы) на другой, т.е. на появлении нового антигенного варианта вируса. Это наблюдается редко и связано с развитием пандемий. За всю известную историю гриппа выделено только несколько антигенных фенотипов, вызывающих эпидемии гриппа у людей: HoN1, H1N1, H2N2, H3N2, т.е. только три типа гемагглютинина (HA1-3) и два - нейраминидазы (NA 1 и 2). Вирусы гриппа типа В и С вызывают заболевания только у человека, вирусы гриппа А - у человека, млекопитающих и птиц. Наибольшую эпидемическую роль имеют наиболее изменчивые вирусы гриппа А. У вирусов гриппа С отсутствует нейраминидаза, эти вирусы обычно вызывают более легкую клиническую картину.

Существует мнение, что антигенный шифт - результат генетического обмена (рекомбинации) между вирусами гриппа человека и животных. До сих пор окончательно не установлено, где в межэпидемический период - вне человеческой популяции (у птиц или млекопитающих) или в человеческой популяции (благодаря длительной персистенции, локальной циркуляции) сохраняются вирусы, на время исчерпавшие свои эпидемические возможности.

Птиц считают первичными и основными хозяевами вирусов гриппа А, у которых в отличии от человека распространены вирусы со всеми 17 типами HA и 10 типами NA. Дикие утки - естественные хозяева вирусов гриппа А, у которых возбудитель находится в желудочно - кишечном тракте и не приносит хозяевам заметного ущерба. Вирусы проявляют свои патогенные свойства при переходе на других птиц и на млекопитающих. Среди млекопитающих наибольшее значение придают свиньям, которых считают промежуточным хозяином и сравнивают со “смешивающим сосудом”.

(Современные вирусы гриппа человека слабо переходят на животных. Все пандемии гриппа А с 1930г. начинались в Китае, основными воротами распространения является Сибирь (массовые миграции птиц).

Н1N1- 1930г. Выявлен у человека, свиньи, китов (1972г.), домашних и диких птиц. С ним связана знаменитая пандемия “испанки” (испанского гриппа). Этот тип вновь получил распространение с 1977г.

H2N2 выявляется с 1957г. у человека и птиц. Эпидемии, связанные с этими вирусами, приходили периодически. Сейчас оба типа выявляют параллельно.

H3N2 выявлен в 1963г. (Гонконг).

Вирус А/ Сингапур/1 /57 (H2N2) имеет три гена от вирусов гриппа птиц Евразии, вирус А/ Гонконг /1 /68 (H3N2) содержит 6 генов от вируса “Сингапур” и два - от птиц. Эти данные подтверждают, что новые эпидемические типы вирусов гриппа А человечество получает от птиц - первичного хозяина. Ближайший прогноз - возможность появления новых эпидемических вариантов вируса гриппа А, имеющих гемагглютинин HA5 или 7 (достаточно замены одной - двух аминокислот в их структуре).)

Первые данные о вирусе гриппа получены при выделении вируса от больного в 1933 г. (Smith W. et al., 1933). Выделенный изолят вируса и подобные ему (со сходными свойствами) были названы вирусом гриппа типа А. Впоследствии этот тип вируса постоянно выявляли в период сезонных эпидемий гриппа, которые он вызывал. В 1940 г. был идентифицирован вирус гриппа типа В, который признан вторым по важности вирусом, выделяемым во время эпидемий (Francis T., 1940; Frank A.L. et al., 1983). Вирус, выделенный от больного гриппом в 1949 г., не относился ни к типу А, ни к типу В, и был обозначен как вирус гриппа типа С (Francis T. et al., 1950). Течение заболевания, вызванного вирусом гриппа типа С, не было тяжелым, а его активность не подчинялась законам сезонных эпидемий (Shaw M.W. et al., 1992).

Вирусы гриппа типов А и В представляют род Orthomyxovirus в составе семейства Orthomyxoviridae. Геном вируса гриппа представлен односетевой сегментированной РНК, каждый сегмент имеет самостоятельную транскрипцию (табл. 1).

Как показано на рис. 1, на поверхности сферических или филаментных вирионов гриппа имеются «шипы», которые представляют собой поверхностные гликопротеины: гемагглютинин (H) и нейраминидазу (N). Вирусы гриппа типа А описаны по номенклатуре, включающей биологического хозяина, географическое происхождение, номер штамма и год его выделения. Антигенная классификация H и N дана в скобках, например, А/Гонконг/1/68(H 3 N 2). Всего насчитывается 14 антигенных подтипов гемагглютинина (H 1 — H 1 4) и 9 подтипов нейраминидазы (N 1 — N9).

Таблица 1
Реализация генетической информации вируса гриппа

Сегмент РНК	Продукты генов	Функции
1	Полимераза (PB2)	Полимеразный комплекс, участвую-щий в транскрипции и репликации РНК
2	Полимераза (PB1)
3	Полимераза (PA)
4	Гемагглютинин (H)	Прикрепление к специфическим рецепторам на поверхности клетки
5	Нуклеопротеин (NP)	Основной компонент рибонуклео-протеинового (РНП) комплекса в вирионе и инфицированной клетке
6	Нейраминидаза (N)	Фермент, уничтожающий рецепторы
7	Матрикс (M1) Матрикс (M2)	Матричный белок мембраны Трансмембранный белок (только в типе А)
8	Неструктурный (NS1) Неструктурный (NS2)	Неструктурный белок Неструктурный белок

Все подтипы обнаруживают у водоплавающих птиц, и только некоторые из них — у человека (H 1 N 1 , H 2 N 2 , H 3 N 2), свиней и лошадей (Hinshaw V.S., Webster R.G., 1992). Подобные подтипы отсутствуют у вируса гриппа типа В.

1.1. Поверхностные белки

1.1.1. Гемагглютинин

Гликопротеин (Н), содержание которого составляет до 25% всего вирусного белка, выполняет по крайней мере три функции: а) прикрепление вируса к специфическим рецепторам на клеточной мембране; б) слияние вириона и клетки при вхождении в последнюю вируса; в) обеспечение «площадки», к которой преимущественно прикрепляются антитела, нетрализующие инфекционность вируса гриппа (Ada G.L., Jones P.D., 1986). Молекула Н присутствует в вирионе в виде тримера. Каждый мономер представлен двумя полипептидами, НА1 и НА2, соединенных одной дисульфидной связью. Дистальный отрезок полипептида НА1 содержит активные центры для связывания с рецепторами и антителами. Вариации в активных центрах, предназначенных для связывания с антителами, являются в основном причиной частых вспышек гриппа и неудач в постоянном контроле над вирусом методом активной иммунизации (Webster R.G. et al., 1982). В отличие от вариабельности НА1, полипептид НА2 является достаточно неизменчивым (Krystal M., 1982).

1.1.2. Нейраминидаза

Шипы N вириона представляют собой тетрамеры, закрепленные в липидном бислое вируса. Нейраминидаза обладает активностью, направленной на уничтожение рецепторов, и предотвращает агрегацию незрелых вирионов, что в значительной степени снижает их инфекционность (Palese P., 1974).

Антинейраминидазные антитела угнетают высвобождение незрелых вирусных частиц из инфицированной клетки путем образования перекрестных связей между почкующимися вирионами. Присутствие антинейраминидазных антител обратно пропорционально коррелирует с заболеваемостью и тяжестью клинических проявлений инфекции (Schulman I.L., 1975; Ada G.L., Jones P.D., 1986). На основании этих данных появилась концепция «нейраминидазоспецифической вакцины» (Couch R.B. et al., 1974).

1.2. Внутренние белки

Нуклеопротеин (NP) — один из типоспецифичных антигенов, по которому отличаются вирусы типов А, В и С. Принадлежит к основным антигенам, на которые направлена активность цитотоксических Т-лимфоцитов — ЦТЛ (Tite I.P. et al., 1988). Мембрана матричного белка М1 также является типоспецифичным антигеном вириона. Ее роль в индукции иммунитета не выяснена (Webster R.G. et al., 1982). Второй полипептид — М2, кодируемый геномом 7, определенным образом связан c резистентностью к противовирусному препарату амантадину (Hay A.I. et al., 1985). Полимеразные белки (РА, РВ1 и РВ2) транскрибируют вирусную РНК и, вероятно, не имеют существенного значения в выработке иммунитета.

Неструктурные белки (NS1, NS2) кодируются самым маленьким сегментом РНК и, вероятно, не участвуют в формировании иммунного ответа.

2. Молекулярная генетика вируса гриппа

2.1. Антигенный шифт

Сегментированная природа генома вируса гриппа ответственна за значительные вариации, которые возможны как в генотипе, так и в фенотипе (табл. 2, 3) (Palese P., Kingsbury D.W., 1983). При инфицировании клетки более чем одним штаммом в ней может образоваться потомство вирусов с новыми сочетаниями генов. Этот процесс, который может происходить как в природных условиях, так и в лаборатории, называется рекомбинацией, или пересортировкой (reassortment) (Webster R.G. et al., 1971). При таком антигенном шифте (дословно с англ. «сдвиг») происходит обмен участками генома, кодирующими H и N.

Таблица 2
Изменчивость вируса гриппа

Пандемические штаммы вируса гриппа А возникают при пересортировке генов человеческих и животных штаммов при одновременном инфицировании промежуточного хозяина, возможно, свиньи, которая служит как бы «смешивающим сосудом» (Hinshaw V.S. et al., 1978; Scholtissek C. et al., 1985).

2.2. Антигенный дрейф

Менее радикальные изменения — антигенный дрейф компонентов H и N возникают при точечных мутациях в генах, вследствие которых накапливаются изменения в последовательностях аминокислот, что в свою очередь приводит к изменению активных центров антигена, при которых они перестают распознаваться иммунной системой хозяина.

Повторное возникновение подтипа гриппа А (H 1 N 1) в 1977 г. стало иллюстрацией феномена рециркуляции, потому что штаммы, выделенные в Северном Китае, имели выраженное сходство со штаммами, циркулировавшими в 1950 г. (Scholtissek C. et al., 1978).

Вариабельность Н может также проявляться в период адаптации вируса гриппа к куриному эмбриону (Schild G.C. et al., 1983; Robertson J.S. et al., 1987). Поскольку вирус гриппа, используемый в качестве вакцины, культивируется в куриных эмбрионах, возник вопрос, не будут ли изменения антигенности достаточными для того, чтобы снизить защитные свойства вакцины по отношению циркулирующих человеческих штаммов. Однако экспериментальные данные свидетельствовали, что штаммы вируса А (H 3 N 2), выращенные как в куриных эмбрионах, так и в клетках млекопитающих, у человека индуцируют одинаковые защитные свойства при его контакте с вирусом (Katz J.C. et al., 1987).

Природа иммунного ответа на вакцинацию

Гуморальный (антительный) ответ

Существуют доказательства того, что антитела в сыворотке крови, определяемые методами торможения гемагглютинации, нейтрализации инфекционности и угнетения N, являются хорошими прогностическими факторами резистентности конкретного индивидуума к инфекции. Сывороточные антитела, иммуноглобулины класса G (IgG) к Н играют основную роль в защите от гриппа (Potter C.W., Oxford J.S., 1979; Ada G.L., Jones P.D., 1986). В высоких концентрациях обеспечивают полную защиту. В более низких концентрациях предотвращают развитие или ослабляют проявления заболевания после заражения у значительного количества больных. Антигемагглютининовый титр (1:40) или (1:32) многие авторы (Hobson D. et al., 1972; Longini I.M. et al., 1988; Davis J.R., Grillis E.A., 1989) определяют как защитный порог. Результаты полевых исследований свидетельствуют, что предсуществующие контакту с вирусом титры, превышающие это значение, обеспечивают по крайней мере частичную защиту.

Таким образом, определение уровней сывороточных антигемагглютининов может рассматриваться в качестве индикатора уровня иммунитета против гриппа.

Достоверную выработку антител иногда регистрировали уже через 4 дня после вакцинации взрослых, контактировавших ранее с вирусом (Zuckerman M.A. et al., 1991). Несмотря на данные о чрезвычайно быстром ответе и высоких уровнях защиты, высокий защитный уровень антител возникает в течение 14 дней после вакцинации (Pyhala R. et al., 1993). Время действия защитных уровней иммунитета после вакцинации инактивированной вакциной редко превышает 1 год, что важно в практическом отношении (Clark A. et al., 1983).

Состав выработанных в ответ на вакцинацию антител зависит главным образом от предыдущих контактов пациента с антигеном. Пациенты, примированные одними подтипами вируса в детстве, по-разному реагируют на гомологичную или гетерологичную инфекцию или вакцинацию впоследствии, по сравнению с теми, у кого был контакт с другими подтипами вируса (Davenport F.M. et al., 1953; Francis T. et al., 1953; Webster R.G., 1966). Этот феномен может повлиять на часть вакцинированных, но ни в коем случае не может быть причиной отказа от ежегодной вакцинации, поскольку новые антитела обеспечивают защиту от эпидемического демические штаммы вируса гриппа А возникают при пересортировке генов человеческих и животных штаммов при одновременном инфицировании промежуточного хозяина, возможно, свиньи, которая служит как бы «смешивающим сосудом» (Hinshaw V.S. et al., 1978; Scholtissek C. et al., 1985).

Со времени выделения первого вируса гриппа произошло два крупных антигенных шифта у вируса гриппа А человека, не учитывая повторное возникновение штаммов этого вируса А (H 1 N 1) в 1977 г. В ретроспективных сероэпидемиологических исследованиях выявлены подтипы эпидемических штаммов, которые циркулировали до 1933 г. (Masurel N. et al., 1973). Установлено также, что вирусы гриппа типов B и C не подвергаются антигенным шифтам, возможно, потому, что они не имеют животного резервуара, в отличие от типа вируса гриппа А. Антигенные шифты возникают через нерегулярные промежутки времени — 10-40 лет.

Местный антительный ответ

Применение инактивированных вакцин обычно не приводит к выработке IgA в верхних дыхательных путях, но ведет к образованию IgG антител в верхних и нижних дыхательных путях (Clements M.L., Murphy B.R., 1986). Местный иммунный ответ, заключающийся в выработке IgG, отмечен у 94% примированных пациентов после введения инактивированной вакцины, антител класса IgA — только у 38% (Zahradnik J.M. et al., 1983; Clements M.L. et al., 1986).

Влияние возраста на иммунный ответ

По результатам многочисленных наблюдений предполагают, что иммунный ответ после вакцинации от гриппа может снижаться с возрастом. Считают, что иммунодефицит, связанный со старением, зависит от постепенной инволюции вилочковой железы, что приводит к недостаточной выработке Т-клеток, в то время как В-клетки остаются интактными (Thomas M.L., Weigle W.O., 1989). Полагают также, что функция Т-клеток снижается у лиц пожилого возраста, поэтому как количество, так и качество Тх с возрастом может изменяться. Так, выявлено снижение выработки интерлейкина-2 (IL-2) с возрастом в ответ на введение вакцины против гриппа (Huang J.P. et al., 1992).

Опубликованы данные о снижении эффективности вакцины против гепатита В в пожилом возрасте, что также подтверждает предположение о возрастном снижении иммунного ответа (Denis F. et al., 1984). Однако у большинства привитых больных гепатитом В, проживающих в Северном полушарии, не было недавних контактов с этим вирусом, а у лиц пожилого возраста отмечен один контакт или более с одним или несколькими типами или подтипами вируса гриппа, циркулирующими в течение их жизни. Таким образом, вакцинация действует как бустер и активирует клоны предсуществующих В-клеток памяти.

С возрастом происходят и изменения в подклассах вырабатываемых антител. Ухудшение с возрастом выработки антител класса IgG1 может быть причиной более низкой эффективности вакцины, отмеченной по крайней мере в нескольких исследованиях у пациентов пожилого возраста по сравнению с таковой у молодых (Hocart M.J. et al., 1990; Remarque E.J. et al., 1993; Powers D.C., 1994). Антитела IgG1 — наиболее эффективный подкласс, способствующий активации комплемента и нейтрализации вируса. Гемагглютинин-ингибирующая активность коррелирует больше с титрами IgG1, чем с любым другим изотипом IgG (Burton D. et al., 1986). Активированные лимфоциты, полученные от лиц пожилого возраста, секретируют меньше IL-2, чем IL-4, IL-6 и гамма-интерферона по сравнению с клетками, полученными у лиц молодого возраста (контроль) (Daynes R.A. et al., 1993). Изменения в профиле цитокинов могут быть ответственны за возрастные изменения в относительных количествах специфических антител подклассов IgG. В нескольких работах исследовали ответ ЦТЛ на введение вакцины для профилактики гриппа в пожилом возрасте (Gorse G.J., Belshe R.B., 1990; Powers D.C., Belshe R.B., 1993).

При сравнительном исследовании клеточного иммунного ответа у лиц пожилого возраста отмечали достоверно более низкие исходные и пиковые поствакцинальные уровни специфического лизиса аутологичных клеток-мишеней, инфицированных вирусом гриппа типа А, однако ЦТЛ-опосредованный ответ был сравним с таковым у взрослых молодого возраста. Гриппо-специфическая ЦТЛ-активность снижалась у пожилых лиц через 3 мес после вакцинации (Powers D.C., Belshe R.B., 1993). Наблюдаемая ограниченная персистенция ЦТЛ-памяти у привитых лиц пожилого возраста может иметь некоторое значение вследствие наличия интервала между введением вакцины поздней осенью и сезоном эпидемии гриппа в зимний период.

Эпидемиология гриппа

Гриппозная инфекция у человека определяется сложными взаимодействиями нескольких факторов, включая вирулентность и генетическую специфичность вируса, иммунитет хозяина и, возможно, как генетические факторы, так и факторы внешней среды, которые влияют на передачу вируса в человеческой популяции (Hemmes J.H. et al., 1960). Для гриппа характерна определенная сезонность с наивысшей активностью зимой и ранней весной. Факторы окружающей среды в этот период могут иметь значение для передачи вируса гриппа (Ghendon Y., 1991). В тропиках эпидемии гриппа происходят в сезон дождей. Основная активность эпидемического процесса наблюдается во время случайных пиков, спорадическая активность — на протяжении всего года; эндемическая персистенция между эпидемиями является хорошо задокументированным фактом (Ghendon Y., 1991).

Повышенная заболеваемость гриппом в закрытых коллективах (дома престарелых) обусловлена скученностью. Вирус гриппа передается воздушно-капельным путем (при кашле или чиханьи), поэтому частые контакты лиц в закрытых коллективах, совместное питание и проживание способствуют перекрестной инфекции (Longini I.M. et al., 1982).

В большинстве исследований установлено, что уровень заболеваемости детей дошкольного и школьного возраста гораздо выше, чем взрослых (Monto A.S., Kiomehr F., 1975). Следовательно, семьи, в которых есть дети, страдают от гриппа значительно больше. Поэтому вакцинация детей, проживающих в непосредственном контакте с лицами из групп высокого риска, такими, как пожилые, рекомендуется для снижения вероятности передачи вируса этим лицам (Immunization Practices Advisory Committee (ACIP), 1992).

По данным исследований эпидемических процессов, частота возникновения гриппа составляет от 10 до 20% всех респираторных заболеваний в эпидемический год. Заболеваемость гриппом типа А при этом несколько выше, чем гриппом типа В (Ghendon Y., 1991). Однако заболеваемость гриппом типа А в закрытых коллективах может достигать 60% (Glezen W.P., 1982).

Катастрофическая пандемия 1918-1920 гг. («испанка»), во время которой во всем мире погибло более 20 миллионов заболевших, пандемии 1957 г. («Азиатский грипп») и 1968 г. («Гонконгский грипп») свидетельствуют об опасности внезапно возникающих штаммов вируса гриппа, против которых у населения отсутствует иммунитет (Collins S.D. et al., 1930). Ежегодные зимние эпидемии, вызываемые дрейфующими вариантами гриппа типа А и В, менее драматичны и поэтому их опасность часто недооценивают. Тем не менее они ответственны за повышение заболеваемости и смертности в группах риска (Barker W.H., Mullooly J.P., 1980; Choi K., Thacker S.B., 1981; Blackwelder W.C. et al., 1982; Cameron A.S. et al., 1985; Lui K., Kendal A.P., 1987; Baron R.C. et al., 1988; Glathe H., Rasch G., 1992; McBean A.M. et al., 1993; Sprenger M.C. et al., 1993).

Такие часто возникающие клинические осложнения, как пневмония, вторичные бактериальные инфекции или обострения имеющейся патологии, опасны для лиц пожилого возраста и пациентов с хроническими заболеваниями. В США ежегодные эпидемии являются причиной смерти 20 000-40 000 больных и госпитализаций 150 000 — 200 000, в основном лиц пожилого возраста с хроническими заболеваниями (Choi K., Thacker S.B., 1981; Blackwelder W.C. et al., 1982; Lui K., Kendal A.P., 1987; Baron R.C. et al., 1988). В период эпидемии 1989- 1990 гг. 26 000 человек умерли от осложнений гриппа в Великобритании, 55 000 — в США и 4100 — в Нидерландах (Curwen M. et al., 1990; Sprenger M.I.W. et al., 1990). Частота госпитализации взрослых с сопутствующими заболеваниями высокого риска возрастает во время крупных эпидемий в 2-5 раз, достигая максимальной частоты надфоновых госпитализаций 800 на 100 000 субъектов из групп высокого риска, что обусловит 1600 «дополнительных» госпитализаций на 1 миллион жителей, если взять за точку отсчета, что 20% всего населения входят в группу высокого риска (Barker W.H., Mullooly J.P., 1980; Sprenger M.C. et al., 1993).

Грипп как медицинская проблема

Среди медицинской общественности сегодня уже существует общее понимание проблемы гриппа и его серьезных последствий для здоровья. Болезнь ассоциируется с большой частотой серьезных осложнений и абсолютные показатели смертности порой достигают миллионов, хотя смертность, напрямую связанная с гриппом, порой может быть занижена или не выявлена.

Смертность вследствие гриппа или его осложнений особенно высока у лиц, находящихся в учреждениях закрытого типа, у пациентов с хроническими заболеваниями, туберкулезом и бронхиальной астмой, артериосклерозом, артериальной гипертензией, ревматическими поражениями сердца, цереброваскулярными заболеваниями, генерализированным артериосклерозом, сахарным диабетом, болезнью Паркинсона и множественным рассеянным склерозом. Например, во время эпидемии Азиатского гриппа 1957 года в Нидерландах смертность среди пациентов с эндокринными заболеваниями (в основном с сахарным диабетом) возросла на 25% (Polak M.F., 1959; Ashley J. et al., 1991; Foster D.A. et al., демические штаммы вируса гриппа А возникают при пересортировке генов человеческих и животных штаммов при одновременном инфицировании промежуточного хозяина, возможно, свиньи, которая служит как бы «смешивающим сосудом» (Hinshaw V.S. et al., 1978; Scholtissek C. et al., 1985).

Грипп как социально-экономическая проблема

Социально-экономические последствия гриппа еще труднее оценить, а данные, которыми мы располагаем, чаще всего опубликованы в США и странах Западной Европы. Так, во Франции во время эпидемии гриппа 1989-1990 гг. общее количество дней нетрудоспособности составило 17 млн (Sprenger M.J.W. et al., 1992). В 31% случаев причиной отсутствия с сентября по март сотрудников на рабочих местах было заболевание гриппом (Nicol K.L. et al., 1994) (табл. 4). По опубликованным данным величины охвата групп риска в Европе колеблются от 30 до 78%. В США определена первостепенная задача службы охраны здоровья на 2000 год — достижение 60% охвата пациентов из групп риска. Невысокие показатели охвата объясняются скорее всего такими факторами, как национальная политика в области здравоохранения.

В большинстве стран мира бюджетные средства преимущественно направляются на решение проблем заболеваний сердечно-сосудистой системы, рака, СПИД/ВИЧ и сексуального здоровья, медицины катастроф. В прессе и научной литературе широко освещаются проблемы контролируемых рандомизированных и неконтролируемых исследований, посвященных в основном вопросам клинической эффективности применения вакцин. К сожалению, эти работы не могут быть использованы в качестве доказательства эффективности непосредственно профилактической медицины и тем более для укрепления позиций профилактики в умах чиновников и управленцев всех уровней. Даже специалисты порой не могут доказать эффективность профилактической работы с конкретными вакцинами, прогнозировать оборачиваемость вложений. Вместе с тем, подсчитано, что польза вакцинации и, в частности, у детей, больше, чем все другие медицинские мероприятия, включая использование антибиотиков. В то же время показательным является то, что менее 10% мирового бюджета расходуется на проведение вакцинопрофилактики. Экономическая эффективность предотвращения гриппа является одной из самых выгодных для бюджета стратегий в области превентивной медицины, уступая лишь профилактике гепатита В. Рынок же всех противоинфекционных вакцин примерно равен рынку одного только препарата для лечения язвы желудка. Почему же такая экономически выгодная для национальной службы здравоохранения стратегия не используется? Почему до сих пор при наличии современных высокоэффективных вакцин не удается полностью искоренить определенные инфекционные заболевания? Существует много причин, но основными, по-видимому, следует считать следующие:

Охват при вакцинации должен быть адекватным, что необходимо для создания коллективного иммунитета. Например, предполагалось полностью ликвидировать корь к 1991 г. Теперь очевидно, что для достижения этой цели необходима вакцинация 99% населения.
Недостоверная или невыверенная информация о побочных эффектах, которой уделяется чересчур много внимания. Чтобы избежать этого требуется образование и обучение как медицинских работников, так и населения.

Дополнительная литература